近心頬側第2根管の探索 (How to use the …)

DSC00715回も、近心頬側第2根管(MB2)のお話、近心頬側第二根管の発現率は、40%~70%といわれているが(数々の報告があり、人種や年齢でも違う。)、最近の自分の感覚ではやはり、60%程度はあるのではないかと感じる。とくに感染根管ではその原因となっていることも多いので、ここを探せるかどうかは、その歯を保存できるか、抜歯になるかの重要な分岐点になると思う。また、歯の症状はなくとも、歯性上顎洞炎の原因になっていることも多い。(歯の症状はないものの、鼻閉感や偏頭痛の原因となる。)

今回もレーザーを用いて近心頬側第2根管を探せた例を挙げたいと思う。この症例は何年か前に本院でしたものでした。まだ、CTや歯科用顕微鏡もなく、近心頬側第2根管を探すことも困難な時でした。案の定,膿が溜まってきて、咬んだらいたいと、、、すいません、DSC00718

レントゲンでは原因根が近心頬側根管のように思えたので、近心頬側第1根管の拡大不足もしくは近心頬側第2根管の存在を疑って治療を進めました。慎重に近心頬側部位のみを削除し、近心頬側第1根管を清掃しました。やはりここは、きちんと処置ができていました。そこで、近心頬側第2根管の存在を疑い、清掃をおこなうこととしました。まずは、怪しいところにレーザーを当てると、歯髄組織もしくは柔らかな象牙質が白濁しながら蒸散されます。

右の写真のティアドロップ形にみえる部分です。ここが近心頬側根管が横に伸びている”フィン”か、もしくは近心頬側第2根管とつながっている”イスムス”と呼ばれる形態なのです。(フィン イスムスでググるとやっぱり歯の解剖学が引っ掛かる、、)

DSC00722それを判断するために、先の小さなファイル(先端径0.08mm)で探索します。(レーザー処理では切削片が出ませんので、EDTA処理は不要ですが、奥の方向に探索しやすいように、あらかじめ、次亜塩素酸溶液で洗っておきます。)これで、ファイルが進む感じがあれば、イスムスと判断して、さらにレーザーで処理を行います。

経験的にですが、フィンもしくはイスムスは約45度程度の角度で近心方向に湾曲し、その後頬側方向に再度湾曲します。この第一湾曲と第二湾曲は0.5mm程度、長くても2mm程度の長さと非常に短く、この長さの部分をきちんと処理することが、近心頬側第2根管の処置の”ツボ”だと思っています。ファイルの先を押し込んで抵抗が強くなると第二の湾曲が近いので、無理をせず、ファイルを一旦抜いて、レーザー処理を行います。すると第一湾曲と第二湾曲の間が処理でき根尖まで容易に拡大ができます。あとは、これを滑らかにつないで拡大終了です!!

まあDSC00725、うちの歯科顕微鏡は安物かもしれませんが、歯科用顕微鏡(マイクロ)、レーザー、CTのコンビネーションは抜群ですね。自分でも、よくここまで処置ができるようになったものだと感慨深いです。(自画自賛~~~)

 

 

近心頬側第2根管の探索 (Er:YAGレーザーの応用2)

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これも、狭い根管上顎の6番近心頬側第2根管をEr:YAGレーザーにて探した症例、向かって左のほうに03、探したい場所があります。この根管はすでに、専用の超音波スケーラーにて探索中です。超音波スケーラーでもいいのですが、短所として、切削片がでて、根管孔が詰まる。なにより、先端径が大きすぎます。赤の線で囲ったところが、超音波スケーラーで削ったところ、、青い線で囲ったところが、怪しげなところで、もう切削片が詰まりかけてます。ここに、Er:YAGレーザーを用いて、歯質の蒸散を行い、根管を明示していきます。チップの先端は、0.4mmと細く、超音波スケーラーで削った窩洞より一回りは小さいことがわかります。赤いのはガイドで実際のレーザーではありません。Er:YAGレーザーは先端から、少量の水と風が出てます。レーザーでごく表層の歯質を蒸散しますので、削りかすは次々に洗われていきます。顕微鏡で覗きながらしてみると、まさに”根管が開いてきます”。これは、レーザーを軟組織、硬組織が混在した部位に当てていくと、最初に軟組織が蒸散されます。次に、硬組織が蒸散されるのですが、接線効果のように硬組織のエッジが蒸散されると思います。ですので、根管やフィンのありそうな部位にレーザーを当てると、まさに、現れてきます。今回の症例でも、切削片を除去しつつ、綺麗に根管が現れてきました。

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近心頬側第2根管の探索 (Er:YAGレーザーの応用1)

ホーム図

タイトルの通りなんですが、歯根の中の細い、細い空間のお掃除です。CTなどでまあ、予測はつくのですが、掃除はかなりむずかしい、汚れとかセメントとかを切削器具で掃除すると、切削片がつまるし、あまり水がでると視野が取れないし、そこで、Er:YAGレーザーを応用してみました。レーザーでの蒸散は歯質をそぎとるような感覚で、微細な幅を浅く、切削片を出さずに削ることが可能です。左図の黄色の中央あたりに近心頬側第2根管がありそうです。そこで、緑の線で囲んだところをEr:YAGレーザーで蒸散切削してみました。右図の白矢印で示した通り器具がはいっていきました。やれやれ、

こんな苦労をしても

文字通りこんな苦労をしても、無駄だったお話、

右下7番の近心根に何やらあります(黄色の矢印)。これを除去するのは、普通は無理です。根尖に病巣もあり(緑矢印)、痛みがあるようなので、この痛みをとるためには、

  1. 素直に抜歯
  2. いったん抜歯して口の外で歯の先をお掃除して埋め戻す(意図的再植といいます)
  3. かなり困難ですが歯の中からの除去

の3つの方法があると思います。今回は2番が正解かなと思うのですが、外科的なことはどうしてもいやらしいので、しかたなく3番:口腔内からの除去を選択しました。できなかったらあきらめてもらうと、十分言ったつもりなんですが、、

14で術前の歯の様子がこれ(下段左)と、向かって右のほうのガッターパーチャーを除去していきます。大体CTで深さもわかるのでどんどん除去です。下段中央の写真は治療2日目の写真です、向かって右に何やら光るものが見えます(青矢印)、見えてしまえば後はなんとかなりますね、確認のレントゲンをとって、あとは後日もっとお掃除をして(たぶん根管は曲がっているのでかなりきちんとお掃除が必要なのですが)と思ったら痛みが止まったのかこの後来院していただけません、このあとの、清掃と拡大、根管充填がより大切なんですが、このまま、放置ではより悪くなります。文字どおり苦労がそのまま無駄になりました。あ~しかしこんなに深い場所にあり、かつ下顎の7番なのでかなり困難症例なんだが、ここまでやらせてほっとくというのは、、、複雑な気分です。

なんか最近、困った人が増えたような気がしますのでこんな文を作りました。保険診療の中での顕微鏡歯科はいろんな意味で困難なので、このような方が増えるようななら、色々考えなければなりません。

 

 

 

 

 

 

CTとマイクロのコンビネーション その4

大学の同期の先生からの紹介でした。ある患者さんが症状がひかないので困っていると、、、(治療したのはまた別の先生で、患者さんから、相談をうけたらしい、)でなぜか、まわってきたと、  来る者は拒まず、ただ直すのみですね。

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なんとなく、むかって右のほうの上顎洞は曇ってます。CTでみてみるとシュナイダー膜の肥厚も見られます。CTからは確実に病巣はありますし、まあ、位置的にはMB2の存在も考慮しなければなりません。前医の先生はCTも撮影して奥の7が原因と診断されて、、まあ、大丈夫だからとクラウンをいれたとか、、、、、、

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クラウン(自費でした)を外してメタルコアも頬側根のみ外しました。

 

 

 

 

 

 

 

 

2014_11_28_103331_0000_20141128_000で根管治療中、口蓋根には病巣がなかったことと、患者さんが大枚をはたいてクラウンを入れていて、また使いたそうだったので、口蓋のメタルコアは外してません。頬側第二根管を見つけて、ここを拡大、洗浄してお薬いれて症状が引くのをまちます。CTでみても、シュナイダー膜の肥厚が取れてますし、患者さんも症状が引いたとのことでした。遠心根は前医の先生がやや、拡大しすぎていたようなので、MTAで根充して終了です! 。症状もとれて、患者さんも満足していただきました。僕もこのような困難症例がきちんとなおせて自分のスキルアップを確認できた症例でした。

この症例も、CTでの診断=MB2の存在、マイクロスコープ下での治療=MB2の清掃・拡大 この2点がなければ決して治らない症例だったと思います。

CTとマイクロのコンビネーション その3 MTA使用

嘘のように聞こえるホントの話なのですが、、

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 患者さんによると、この歯15年近く調子が悪かったらしいです。”これ以上どうにもならないので、次回、冠を入れます”、と宣言されて困って転医された様子です。パノラマでは一見、絶望的ですが、、、CTで見てみるとさらに、、、

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 CTでみると、更に絶望的な感じです。ただ、何故か根管充填はアンダーなのでなんとかなるのかな?と思い治療開始しました。ただし、十分にお話をさせていただいて、だめなら、諦めると、

で、マイクロで覗いてみると意外に何とかなりそうな感じが、よ〜く覗いてみると頬側根は先の方で2つに分かれているのがきちんと根管充填できなかった原因と推察されました。このあと、ラバーダムかけて、根管洗浄して貼薬すると、なぜか、症状は治まりました。”ダメ元”宣言してたのですが、なんとかなりました。

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このあと、それぞれの根管の形態に合わせて、根管充填法を選択しました。口蓋根はMTAで、頬側はCWCTでは困難そうだったのでNTコンデンサーで行いました。現在テンポラリーで様子見てます。

CTとマイクロのコンビネーション その2

今回もCTがなければ診断が困難で、マイクロがなければ治療できなかった症例です。

術前
術前

術前ですが、右上6番に違和感、咬合痛がありました。口蓋根には破折したポストも残っていましたが、これは難なく除去できました。根管も全部きれいにしたつもりなのですが、違和感が消えない、、ということでCT撮影を行いました。

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CTを撮影してみると、なんと、、パノラマやデンタルx線では不明瞭でしたが、明確な病巣が近心根にありました。しかも、近心頬側根が2根ありました。マイクロでもう一度確認し、なんとか、探しだして根管充填を行いました。

術中のCTでみると、上顎洞のシュナイダー膜の肥厚もなくなり、症状も消えました。

710.033710.032その後、根管充填を行いました、近心頬側第二根管はNTコンデンサーで、その他の根管はCWCTで行っています。

 

レジン充填 マイクロを使って、審美修復

マイクロ下でのレジン充填です。今回は特に審美的に行いました。

710.060コンポジットレジンも保険のものでもいいものがあり、2〜3色使用し、形態を整えます。

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マイクロ下で、歯肉圧排を行い、より完全なう蝕の除去をおこない、充填を行いました。

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場所によっては、隣在歯をプロテクトしたり、バックウオールの使用とかを行います。

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丸で囲んだところが、新しくレジン充填を行ったところです。(写真自体は一番上のものと変わりません。)

CTとマイクロのコンビネーション その1

当院でもCTを導入しましたが、特にマイクロとのコンビネーションで、従来では解決困難な症例が直せるようになりました。

710.013 たぶん前の先生も頑張られたと思うのですが。 3か月ほど根管治療を行い、根管が見つからなかったので諦めて冠をいれたそうです。(諦めたわりには、自費治療なんですが…)違和感が消えないので転医されてうちにこられました。

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まずは、CTを撮影しました。パノラマやデンタルではそんなに問題はないように思われたのですが、CTから歯根断面を見てみると、4根管のうち2根管が未処置でした。もちろん前の先生も見逃したくて見逃したわけではないと思いますが、裸眼もしくは拡大鏡程度では見逃すのも当然です。

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マイクロを使用しても探索は困難でしたが、2回目の診察でファイルは通せました。実際の根管を除くと近心根はかなり探索されてたようですが、遠心根は探索されていませんでした。あらかじめCTを撮影しておいたので、このあと遠心根も無事みつけて、根管充填ができました。

 

レジン充填、左上6 マイクロとV3システムを使って

V3 とか書くと なんか叫びたくなりますが、ちょっと違う。

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術前

症例のお話、先ずマイクロ下できちんと齲蝕を除去しました。ラバーダム使用するか迷ったのですが、あえてしてません。

V3システムを装着。

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V3 システム

 

 

 

 

 

 

 

色がへんなのはフィルターかけてます。

その後、レジン充填

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術直後