広島県福山市の歯科医院
嘘のように聞こえるホントの話なのですが、、
患者さんによると、この歯１５年近く調子が悪かったらしいです。”これ以上どうにもならないので、次回、冠を入れます”、と宣言されて困って転医された様子です。パノラマでは一見、絶望的ですが、、、CTで見てみるとさらに、、、
CTでみると、更に絶望的な感じです。ただ、何故か根管充填はアンダーなのでなんとかなるのかな？と思い治療開始しました。ただし、十分にお話をさせていただいて、だめなら、諦めると、
で、マイクロで覗いてみると意外に何とかなりそうな感じが、よ〜く覗いてみると頬側根は先の方で２つに分かれているのがきちんと根管充填できなかった原因と推察されました。このあと、ラバーダムかけて、根管洗浄して貼薬すると、なぜか、症状は治まりました。”ダメ元”宣言してたのですが、なんとかなりました。
このあと、それぞれの根管の形態に合わせて、根管充填法を選択しました。口蓋根はMTAで、頬側はCWCTでは困難そうだったのでNTコンデンサーで行いました。現在テンポラリーで様子見てます。
今回もCTがなければ診断が困難で、マイクロがなければ治療できなかった症例です。
術前ですが、右上６番に違和感、咬合痛がありました。口蓋根には破折したポストも残っていましたが、これは難なく除去できました。根管も全部きれいにしたつもりなのですが、違和感が消えない、、ということでCT撮影を行いました。
CTを撮影してみると、なんと、、パノラマやデンタルx線では不明瞭でしたが、明確な病巣が近心根にありました。しかも、近心頬側根が２根ありました。マイクロでもう一度確認し、なんとか、探しだして根管充填を行いました。
術中のCTでみると、上顎洞のシュナイダー膜の肥厚もなくなり、症状も消えました。
その後、根管充填を行いました、近心頬側第二根管はNTコンデンサーで、その他の根管はCWCTで行っています。
根管充填方法は症例によってかえるのですが、それぞれ長所と短所（器具の制約とか）があります。うちでは下の表中の５つの要素を考えて選択しています。
根管充填は側方加圧という方法がスタンダードなのですが、それだけではいろんなケースには対応できないと思われます。最終拡大が終わってから、その場で考えているので、うちのスタッフは準備が大変かも、
できるだけCWCTで根充するようにするんですけどね、
当院でもCTを導入しましたが、特にマイクロとのコンビネーションで、従来では解決困難な症例が直せるようになりました。
たぶん前の先生も頑張られたと思うのですが。 ３か月ほど根管治療を行い、根管が見つからなかったので諦めて冠をいれたそうです。（諦めたわりには、自費治療なんですが…）違和感が消えないので転医されてうちにこられました。
まずは、CTを撮影しました。パノラマやデンタルではそんなに問題はないように思われたのですが、CTから歯根断面を見てみると、４根管のうち２根管が未処置でした。もちろん前の先生も見逃したくて見逃したわけではないと思いますが、裸眼もしくは拡大鏡程度では見逃すのも当然です。
マイクロを使用しても探索は困難でしたが、2回目の診察でファイルは通せました。実際の根管を除くと近心根はかなり探索されてたようですが、遠心根は探索されていませんでした。あらかじめCTを撮影しておいたので、このあと遠心根も無事みつけて、根管充填ができました。
ファイバーポストコア とは？
歯質接着性レジンとファイバーポストを用いた支台築造法です。
ファイバーポストについて、
これは、各社いろんなものがあります。が、中でも、i-TFCはおすすめです。多機能ファイバーポストとでもいうのでしょうか。ただ単にファイバーポスト というだけではなく、再根管治療および物性についてもよく考えられているシステムです。
中心にワイヤーもしくは光ファイバーが入っていて、もしもの除去の際にガイドとなって、ファイバーの除去がしやすくなってます。ファイバーポストおよびレジンコアは色調が歯の色と似ているので、顕微鏡下でも完全除去はなかなか困難です。けど、光ファイバーもしくはワイヤーが入っているとその欠点も解消されます。（個人的にはワイヤーのもののほうがいいと思いますが、直接法は重合深度の心配があるので光ファイバーがいいと思います。）
あと、スリーブというのが、あってより太く、言い換えるなら、ファイバーポストの占有率の大きな築造体が作れます。特に間接法の時には断端処理もきちんとできるので、おすすめです。
直説法：重合深度の深い光ファイバーが芯に入ったものでコアを作る。 オプションでスリーブ併用で（スリーブの断端の処理がテクニカルにはやや難しい）
間接法；重合深度は問題にならないので、ワイヤーを芯にしたポスト＋スリーブでコアを作るといい感じ、間接法なのでテクニカルに難しいこともなく、再根管治療および物性も心配もないと思われる。しいて
欠点を上げれば歯質削除量が直説法よりも多くなるきらいがあることかな？
（写真はモリタのi-TFCの製品情報から）
根管治療を終えて、その後は支台築造を行い、クラウンを入れます。
支台築造とは右のイラストの”コア”と呼ばれる部分を作ることです。（イラストは歯科素材屋さん、（株）コムネット』から）
直接に差し歯を入れることはあまりないと思われます。なぜなら、歯が割れやすいから！！
保健治療では、以下の選択があります。
１．メタルコア
２．レジンコア（ポストあり、なし）
メタルコアは文字通り金属で支台築造を行うのですが、歯に比べ金属のほうが固いので、歯が割れる危険があります。また、間接法（かたどりを行うので）ですから、必ず２回の来院が必要です。
対してレジンコアは、歯と固さが似ているので歯が、割れにくく、直接法で行うので一回の来院で行えるのですが、残存歯質が十分に残ってないといけない。（接着が十分に行える環境に歯がないといけない）という欠点もあります。
それぞれの使いわけが必要だと思っています。
最近では、それぞれの長所をとりいれた”ファイバーポストコア”もあります。
これは保険がきかないのですが、いろんな長所がありいまのとこ、審美歯科には欠かせないものです。これはパート２で
上顎７番の感染根管治療です。厄介なことに近心頬側根が1-1-2のスタイルで存在しましたが、マイクロスコープ下で根管拡大を行いました。イスムスの清掃も十分に行いました。（激ムズ〜〜）
口蓋根と遠心頬側根はCWCT法による根管充填を行いました。
近心頬側根はCWCT法では困難だったため、スーパーエンドβで加熱したガッターパーチャをおいてそれぞれを#35のNiTiスプレッダーで加圧し、ダウンパックを作りました。(1-1-2の２の部分まで。)それぞれ、マイクロで確認を行いました。その後、1-1-2の1-1の部分は通法通りにダウンパックして終了です。
実際のCWCTの方法ですが、根管形成を終わったあと、プラッガーを試適します。このとき、根管長とサイズを考えての位置づけがかな〜り重要です。（このページの写真はすべて Cohen’s Pathways of the Pulp, 10th Editionからの引用です、Refer from Cohen’s Pathways of the Pulp, 10th Edition)
次に、プラッガーでダウンパックを素早く行い、バックフィルを行い終了です。途中のプロセスはマイクロを使い確認するのが無難なようです。処置中は、根管がやや熱くなるのと、ダウンパックを作るときに痛いときがあるので、麻酔をした方がいいと思います。（というか必須です。）根管にシーラーをつけて、マスターポイントを挿入、上部を焼き切って形を整えます。
ダウンパックしてるところです。もう少し深いほうがいいと思います。そのため、根管拡大をやや大きめにしないといけないのが、この方法の欠点だと思います。そのため、長い根管や樋状根は別の方法で根管充填を行わないといけないのですが、。
バックフィルをおこなっているところです。この辺りが一番手技的には困難なところです。
いきなり、難しそうなタイトルですが、CWCT とは Continuous Wave Condensation Techniqueの略で、根管充填法のなかでも垂直加圧充填法の一つです。
この方法は、根管のシーラーの量を抑えることができ、封鎖性がよいとされてます。いままで、日本の歯科材料社もこの方法で充填するための機材を最近続々と発売しはじめ、これからのスタンダードになる予感がします。
ペントロン ：スーパーエンド アルファ２、ベータ２
モリタ：ダイアペン/ダイアガン
ヨシダ：システムB コードレス パック、フィル
